Pendahuluan
Ginjal merupakan organ yang bekerja non-stop dan tidak pernah istirahat selama seseorang masih hidup, baik dalam kondisi terjaga maupun tertidur. Bila kerja ginjal terganggu, maka cepat atau lambat akan mengganggu kinerja dari organ lainnya di tubuh. Dan bila ginjal berhenti bekerja yang biasa dikenal dengan istilah gagal ginjal, maka organ lainpun bisa terseret ikut gagal berfungsi dan bisa menyebabkan kematian penderitanya. Gagal ginjal ada yang bersifat kronis atau disebabkan oleh perjalanan penyakit yang lama yang dikenal dengan GGK atau gagal ginjal kronis (chronic kidney failure), dan dapat juga bersifat akut atau tiba-tiba yang kita bahas dalam artikel ini. Gagal ginjal akut (GGA) biasa disebut juga sebagai cedera ginjal akut atau AKI (acute kidney injury).
Ginjal merupakan organ yang bekerja non-stop dan tidak pernah istirahat selama seseorang masih hidup, baik dalam kondisi terjaga maupun tertidur. Bila kerja ginjal terganggu, maka cepat atau lambat akan mengganggu kinerja dari organ lainnya di tubuh. Dan bila ginjal berhenti bekerja yang biasa dikenal dengan istilah gagal ginjal, maka organ lainpun bisa terseret ikut gagal berfungsi dan bisa menyebabkan kematian penderitanya. Gagal ginjal ada yang bersifat kronis atau disebabkan oleh perjalanan penyakit yang lama yang dikenal dengan GGK atau gagal ginjal kronis (chronic kidney failure), dan dapat juga bersifat akut atau tiba-tiba yang kita bahas dalam artikel ini. Gagal ginjal akut (GGA) biasa disebut juga sebagai cedera ginjal akut atau AKI (acute kidney injury).
Kapan Dikatakan Gagal Ginjal Akut
GGA terjadi bila kedua ginjal tiba-tiba kehilangan kemampuan mengeluarkan urin dan sampah metabolisme dari dalam darah. Sehingga dapat terjadi penumpukan cairan dan sampah metabolisme di dalam tubuh sampai pada level yang berbahaya. Kondisi ini bisa terjadi hanya dalam hitungan jam, hitungan hari, sampai minggu. GGA paling sering terjadi pada pasien dengan penyakit kritis yang sedang dirawat di rumah sakit (biasanya ICU) karena penyakit lain sebelumnya. Bila didapatkan jumlah produksi urin tiba-tiba berkurang atau tidak ada sama sekali, maka penderita harus segera mendapatkan penanganan intensif untuk menghindari kerusakan permanen dan untuk mencegah terjadinya kematian.
GGA terjadi bila kedua ginjal tiba-tiba kehilangan kemampuan mengeluarkan urin dan sampah metabolisme dari dalam darah. Sehingga dapat terjadi penumpukan cairan dan sampah metabolisme di dalam tubuh sampai pada level yang berbahaya. Kondisi ini bisa terjadi hanya dalam hitungan jam, hitungan hari, sampai minggu. GGA paling sering terjadi pada pasien dengan penyakit kritis yang sedang dirawat di rumah sakit (biasanya ICU) karena penyakit lain sebelumnya. Bila didapatkan jumlah produksi urin tiba-tiba berkurang atau tidak ada sama sekali, maka penderita harus segera mendapatkan penanganan intensif untuk menghindari kerusakan permanen dan untuk mencegah terjadinya kematian.
Penyebab Gagal Ginjal Akut
Gagal ginjal akut dapat terjadi karena beberapa sebab. Yang paling sering adalah sbb.:
Penyebab Lain Gagal Ginjal Akut
Selain disebabkan oleh 5 hal yang paling sering di atas, GGA juga bisa disebabkan oleh kondisi mekanis menurunnya aliran darah ke ginjal. Kondisi ini dapat terjadi karena beberapa hal seperti tekanan darah yang terlalu rendah, luka bakar, dehidrasi, perdarahan, operasi, dan penyakit-penyakit serius. Pembuluh darah di dalam ginjal sendiri bisa tersumbat sehingga menyebabkan hal yang sama. Sumbatan tersebut bisa disebabkan oleh haemolytic uremic syndrome, idiopathic thrombocytopenic purpura, hipertensi berat, reaksi setelah transfusi darah, dan scleroderma. Selain itu beberapa kondisi medis lain juga dapat menyebabkan GGA seperti septicaemia, acute pyelonephritis, kehamilan dengan placenta previa dan placenta abruption.
Faktor Risiko Gagal Ginjal Akut
Tidak semua orang beresiko untuk mengalami GGA dan hampir semua faktor resiko GGA dapat dihindari, kecuali faktor resiko lanjut usia. Resiko GGA tersebut adalah sbb.:
Tanda dan Gejala Gagal Ginjal Akut
Walaupun prosesnya akut atau cepat yang dapat terjadi hanya dalam hitungan jam, hari atau paling lama dalam hitungan minggu. Namun ada tanda-tanda yang dapat diamati sehingga penderita bisa segera mendapatkan pertolongan medis. Menjadi sangat penting terutama bagi orang tua untuk senantiasa memantau anak-anaknya terhadap tanda dan gejala GGA agar tidak terjadi hal-hal yang tidak dinginkan. Tanda dan gejala tersebut adalah; bengkak pada tubuh seperti berisi cairan yang biasa muncul pertama kali pada kelopak mata, kejang, gerakan fisik menjadi pelan dan tidak terkoordinasi, tekanan darah naik tinggi, lemah dan lesu, nyeri di antara tulang iga dan nyeri pada panggul, tangan tremor, didapatkan darah pada feses, mudah terjadi biru-biru di kulit, turun nafsu makan, merasa seperti rasa metal pada lidah, baal pada tangan dan kaki, menjadi moody, bila terjadi luka sulit untuk berhenti, mual dan muntah, serta nafas yang berbau.
KLB Gagal Ginjal Akut
Insidensi GGA di AS bila tidak ada penyebab yang di luar biasanya adalah sekitar 557 dari setiap 100 ribu orang, dengan angka kematian mencapai 25.6%. Sayangnya tidak ada data untuk di Indonesia. Katakanlah angkanya sama dengan di Indonesia, maka sejak akhir Agustus sampai akhir Oktober 2022 ini telah terjadi peningkatan kasus sangat signifikan yang terjadi pada anak-anak sampai usia 18 tahun dan sebagian besar adalah balita. Karenanya Kementrian Kesehatan RI menetapkan telah terjadi KLB (Kejadian Luar Biasa) “Gangguan Ginjal Akut Progresif Atipikal (GgGAPA) atau Atypical Progressive Acute Kidney Injury”. Saat artikel ini ditulis sudah ditemukan lebih dari 200 kasus dengan kematian lebih dari 100 anak di 20 propinsi.
Baca artikel lainnya di Blog Dr. Indra K. Muhtadi
Gagal ginjal akut dapat terjadi karena beberapa sebab. Yang paling sering adalah sbb.:
- Penyakit acute tubular necrosis (ATN) atau kerusakan sampai kematian jaringan tubular di dalam ginjal.
- Kondisi dehidrasi berat atau dehidrasi tiba-tiba, seperti berada pada kondisi kepanasan, setelah aktivitas fisik berat, atau setelah olahraga berat.
- Toxic kidney injury atau cedera ginjal karena toksin dari racun atau karena obat-obatan / kandungan dalam obat, yang pada akhir 2022 menjadi penyebab meninggalnya lebih dari 100 anak di dunia dan Indonesia.
- Penyakit ginjal autoimun seperti acute nephritic syndrome dan interstitial nephritis (nephritis adalah radang nefron, sebagai unit terkecil dari ginjal).
- Sumbatan saluran kencing karena batu, tumor, atau trauma.
Penyebab Lain Gagal Ginjal Akut
Selain disebabkan oleh 5 hal yang paling sering di atas, GGA juga bisa disebabkan oleh kondisi mekanis menurunnya aliran darah ke ginjal. Kondisi ini dapat terjadi karena beberapa hal seperti tekanan darah yang terlalu rendah, luka bakar, dehidrasi, perdarahan, operasi, dan penyakit-penyakit serius. Pembuluh darah di dalam ginjal sendiri bisa tersumbat sehingga menyebabkan hal yang sama. Sumbatan tersebut bisa disebabkan oleh haemolytic uremic syndrome, idiopathic thrombocytopenic purpura, hipertensi berat, reaksi setelah transfusi darah, dan scleroderma. Selain itu beberapa kondisi medis lain juga dapat menyebabkan GGA seperti septicaemia, acute pyelonephritis, kehamilan dengan placenta previa dan placenta abruption.
Faktor Risiko Gagal Ginjal Akut
Tidak semua orang beresiko untuk mengalami GGA dan hampir semua faktor resiko GGA dapat dihindari, kecuali faktor resiko lanjut usia. Resiko GGA tersebut adalah sbb.:
- Memiliki penyakit tekanan darah tinggi
- Memiliki kencing manis terutama yang tidak terkontrol
- Mengalami gagal jantung
- Memiliki penyakit menahun atau kronis
- Memiliki penyakit pada ginjal sebelumnya
- Memiliki penyakit liver
- Dirawat di unit intensif (ICU/PICU/NICU)
- Penerima transplantasi jantung dan sumsum tulang
- Mengkonsumsi obat tidak dengan saran dokter
- Obesitas
- Manula
Tanda dan Gejala Gagal Ginjal Akut
Walaupun prosesnya akut atau cepat yang dapat terjadi hanya dalam hitungan jam, hari atau paling lama dalam hitungan minggu. Namun ada tanda-tanda yang dapat diamati sehingga penderita bisa segera mendapatkan pertolongan medis. Menjadi sangat penting terutama bagi orang tua untuk senantiasa memantau anak-anaknya terhadap tanda dan gejala GGA agar tidak terjadi hal-hal yang tidak dinginkan. Tanda dan gejala tersebut adalah; bengkak pada tubuh seperti berisi cairan yang biasa muncul pertama kali pada kelopak mata, kejang, gerakan fisik menjadi pelan dan tidak terkoordinasi, tekanan darah naik tinggi, lemah dan lesu, nyeri di antara tulang iga dan nyeri pada panggul, tangan tremor, didapatkan darah pada feses, mudah terjadi biru-biru di kulit, turun nafsu makan, merasa seperti rasa metal pada lidah, baal pada tangan dan kaki, menjadi moody, bila terjadi luka sulit untuk berhenti, mual dan muntah, serta nafas yang berbau.
KLB Gagal Ginjal Akut
Insidensi GGA di AS bila tidak ada penyebab yang di luar biasanya adalah sekitar 557 dari setiap 100 ribu orang, dengan angka kematian mencapai 25.6%. Sayangnya tidak ada data untuk di Indonesia. Katakanlah angkanya sama dengan di Indonesia, maka sejak akhir Agustus sampai akhir Oktober 2022 ini telah terjadi peningkatan kasus sangat signifikan yang terjadi pada anak-anak sampai usia 18 tahun dan sebagian besar adalah balita. Karenanya Kementrian Kesehatan RI menetapkan telah terjadi KLB (Kejadian Luar Biasa) “Gangguan Ginjal Akut Progresif Atipikal (GgGAPA) atau Atypical Progressive Acute Kidney Injury”. Saat artikel ini ditulis sudah ditemukan lebih dari 200 kasus dengan kematian lebih dari 100 anak di 20 propinsi.
Baca artikel lainnya di Blog Dr. Indra K. Muhtadi
Penyebab KLB yang Misterius
Karena korban KLB ini sebelumnya tidak memiliki atau mengalami kondisi yang dapat menyebabkan GGA, seperti: kelainan ginjal bawaan, mengalami penyakit parah, didahului oleh kejadian dehidrasi berat, pendarahan berat, atau penderita demam berdarah yang berujung pada berkurangnya air seni; maka penyebab gangguan ginjal akut yang saat ini terjadi dinilai masih misterius. Setelah dilakukan penelitian kasus oleh IDAI (Ikatan Dokter Anak Indonesia), dicurigai KLB GgGAPA ini kemungkinan disebabkan oleh keracunan zat kontaminan obat yang sebelumnya dikonsumsi. Karena hampir semua dari penderita sebelumnya mengalami penyakit batuk pilek dan mengkonsumsi obat batuk pilek, baik yang diresepkan dokter ataupun yang dibeli bebas; maka ditetapkan kontaminan terdapat dalam obat batuk pilek tsb.
Kontaminan Obat Batuk Pilek
Setelah diteliti lebih jauh, kontaminan tersebut kemungkinan adalah etilen Glikol (EG) dan Dietilen Glikol (DEG). EG dan DEG bisa terdapat di dalam obat sirup sebagai kontaminan atau cemaran dari propilen glikol, polietilen glikol, sorbitol, dan gliserin/gliserol yang dalam proses produksinya digunakan sebagai pelarut bahan obat yang tidak larut dalam air. Dalam jumlah rendah EG dan DEG sama sekali tidak berbahaya. Batas maksimal konsumsinya adalah 0,5 mg/kg berat badan per hari. Karenanya BPOM sebagai pihak yang berkepentingan meneliti dengan cara sampling terhadap 39 bets dari 26 merek sirup obat yang diduga mengandung cemaran tersebut. Dari penelitian keluar rekomendasi untuk menarik 5 merek sirup obat karena mengandung EG atau DEG di atas batas aman. Hal ini disampaikan oleh BPOM sore hari pada tanggal 20 Oktober.
Kriteria Diagnosis GgGAPA
Kementrian kesehatan dengan rekomendasi IDAI mengeluarkan kriteria diagnosis untuk kasus KLB GgGAPA di Indonesia sebagai panduan bagi dokter sbb.:
Bukan Hanya di Indonesia
Kejadian GgGAPA ini bukan hanya terjadi di Indonesia. Pada tahun 2013 sebuah perusahaan farmasi raksasa India bernama Ranbaxy Laboratories dipidana membayar ganti rugi sebesar USD500 juta di AS untuk kasus kontaminasi DEG yang terjadi sejak tahun 1972 dan menyebabkan total 70 orang kehilangan nyawa. Lalu pada akhir 2019, sejumlah anak yang tinggal di wilayah Jammu, India menderita penyakit misterius. Gejalanya batuk, pilek, dan sudah mendapatkan obat dari dokter lokal di sana. Bukannya menjadi baik, sakitnya semakin parah dengan gejala muntah, demam tinggi, dan ginjal berhenti berfungsi. Ketika misterinya terpecahkan, 11 anak berusia 2-6 tahun sudah meninggal dunia. Penyebabnya adalah obat batuk yang diproduksi oleh perusahaan farmasi Digital Vision yang mengandung DEG, pelarut industri, dan minyak rem.
Industri Farmasi India
Industri farmasi di India termasuk yang terbesar di dunia yang bernilai USD 42 miliar dolar, di mana 50%-nya berasal dari pasar ekspor. Terdapat 3000 perusahaan yang mengoperasikan lebih dari 10 ribu pabrik farmasi di sana. Sebenarnya India masih mengimpor 70% bahan baku obatnya dari China, tapi mereka juga sudah mengekspor nya termasuk ke Indonesia. Industri farmasi di India belum sempurna, dari 2007-2020 ditemukan lebih dari 7500 sample obat hanya dari 3 wilayah dinyatakan tidak lulus kualitas standar yang ditetapkan. Obat yang tidak lulus tersebut ada yang dalam bentuk tablet, kapsul, sirup, dan obat suntik. Awal Oktober 2022, WHO sudah mengeluarkan global warning atau peringatan untuk seluruh dunia bahwa ada 4 sirup obat batuk-pilek buatan India diduga menjadi penyebab kematian 66 anak di Gambia yang mengandung EG dan DEG.
Rekomendasi Kemenkes dan BPOM
Kementrian Kesehatan dan BPOM cukup reaktif ketika terjadi KLB ini. Awalnya untuk kehati-hatian direkomendasikan untuk tidak mengkonsumsi semua jenis obat sediaan sirup, yang kemudian diperkecil hanya obat sirup untuk mengobati penyakit demam-batuk-pilek saja. Setelah diteliti oleh BPOM, lebih diperkecil lagi kepada nama obat pada batch tertentu saja, lalu seperti dijelaskan di atas kini dikerucutkan pada 5 merek sirup obat. Tapi walaupun demikian, Kemenkes dan BPOM tetap mengimbau masyarakat untuk waspada, menjadi konsumen cerdas, dan selalu memperhatikan hal berikut:
Mencegah Gagal Ginjal Akut
Tubuh kita bisa berhenti berfungsi sama sekali hingga mencetus kematian, bila ginjal berhenti bekerja atau terjadi gagal ginjal. Maka sangat penting untuk menjaga agar ginjal tetap sehat secara umum dengan cara: menjaga tekanan darah dan gula darah agar tetap normal, memiliki berat badan yang senantiasa sehat, mengkonsumsi makanan sehat dan mengurangi natrium, menjaga hidrasi dengan mencukupkan minum, menghindari konsumsi alkohol, berhenti merokok dan menjauhi asap rokok orang lain termasuk VAPE dan rokok elektronik, bila mengkonsumsi obat bebas segera hubungi dokter ketika penyakit tidak sembuh, melakukan olahraga secara rutin dan terukur, serta menata dan memanfaatkan stres.
©IKM 2022-10
Karena korban KLB ini sebelumnya tidak memiliki atau mengalami kondisi yang dapat menyebabkan GGA, seperti: kelainan ginjal bawaan, mengalami penyakit parah, didahului oleh kejadian dehidrasi berat, pendarahan berat, atau penderita demam berdarah yang berujung pada berkurangnya air seni; maka penyebab gangguan ginjal akut yang saat ini terjadi dinilai masih misterius. Setelah dilakukan penelitian kasus oleh IDAI (Ikatan Dokter Anak Indonesia), dicurigai KLB GgGAPA ini kemungkinan disebabkan oleh keracunan zat kontaminan obat yang sebelumnya dikonsumsi. Karena hampir semua dari penderita sebelumnya mengalami penyakit batuk pilek dan mengkonsumsi obat batuk pilek, baik yang diresepkan dokter ataupun yang dibeli bebas; maka ditetapkan kontaminan terdapat dalam obat batuk pilek tsb.
Kontaminan Obat Batuk Pilek
Setelah diteliti lebih jauh, kontaminan tersebut kemungkinan adalah etilen Glikol (EG) dan Dietilen Glikol (DEG). EG dan DEG bisa terdapat di dalam obat sirup sebagai kontaminan atau cemaran dari propilen glikol, polietilen glikol, sorbitol, dan gliserin/gliserol yang dalam proses produksinya digunakan sebagai pelarut bahan obat yang tidak larut dalam air. Dalam jumlah rendah EG dan DEG sama sekali tidak berbahaya. Batas maksimal konsumsinya adalah 0,5 mg/kg berat badan per hari. Karenanya BPOM sebagai pihak yang berkepentingan meneliti dengan cara sampling terhadap 39 bets dari 26 merek sirup obat yang diduga mengandung cemaran tersebut. Dari penelitian keluar rekomendasi untuk menarik 5 merek sirup obat karena mengandung EG atau DEG di atas batas aman. Hal ini disampaikan oleh BPOM sore hari pada tanggal 20 Oktober.
Kriteria Diagnosis GgGAPA
Kementrian kesehatan dengan rekomendasi IDAI mengeluarkan kriteria diagnosis untuk kasus KLB GgGAPA di Indonesia sebagai panduan bagi dokter sbb.:
- Kasus suspek GgGAPA, bila terjadi pada anak 0-18 tahun (mayoritas balita) dengan gejala anuria (tidak ada urine sama sekali) atau oliguria (urine berkurang drastis) yang terjadi secara tiba-tiba.
- Kasus probable (kemungkinan) GgGAPA, adalah seperti nomor 1, ditambah dengan tidak terdapatnya riwayat kelainan ginjal sebelumnya atau penyakit ginjal kronik, dengan disertai/tanpa disertai gejala lain seperti demam, diare, muntah, batuk atau pilek. Lalu pada pemeriksaan laboratorium didapatkan peningkatan ureum dan kreatinin > 1,5 kali atau naik senilai ≥ 0,3 mg/dL, tapi tidak didapatkan perubahan bentuk dan ukuran ginjal, serta tidak ditemukan batu, kista, atau massa.
Bukan Hanya di Indonesia
Kejadian GgGAPA ini bukan hanya terjadi di Indonesia. Pada tahun 2013 sebuah perusahaan farmasi raksasa India bernama Ranbaxy Laboratories dipidana membayar ganti rugi sebesar USD500 juta di AS untuk kasus kontaminasi DEG yang terjadi sejak tahun 1972 dan menyebabkan total 70 orang kehilangan nyawa. Lalu pada akhir 2019, sejumlah anak yang tinggal di wilayah Jammu, India menderita penyakit misterius. Gejalanya batuk, pilek, dan sudah mendapatkan obat dari dokter lokal di sana. Bukannya menjadi baik, sakitnya semakin parah dengan gejala muntah, demam tinggi, dan ginjal berhenti berfungsi. Ketika misterinya terpecahkan, 11 anak berusia 2-6 tahun sudah meninggal dunia. Penyebabnya adalah obat batuk yang diproduksi oleh perusahaan farmasi Digital Vision yang mengandung DEG, pelarut industri, dan minyak rem.
Industri Farmasi India
Industri farmasi di India termasuk yang terbesar di dunia yang bernilai USD 42 miliar dolar, di mana 50%-nya berasal dari pasar ekspor. Terdapat 3000 perusahaan yang mengoperasikan lebih dari 10 ribu pabrik farmasi di sana. Sebenarnya India masih mengimpor 70% bahan baku obatnya dari China, tapi mereka juga sudah mengekspor nya termasuk ke Indonesia. Industri farmasi di India belum sempurna, dari 2007-2020 ditemukan lebih dari 7500 sample obat hanya dari 3 wilayah dinyatakan tidak lulus kualitas standar yang ditetapkan. Obat yang tidak lulus tersebut ada yang dalam bentuk tablet, kapsul, sirup, dan obat suntik. Awal Oktober 2022, WHO sudah mengeluarkan global warning atau peringatan untuk seluruh dunia bahwa ada 4 sirup obat batuk-pilek buatan India diduga menjadi penyebab kematian 66 anak di Gambia yang mengandung EG dan DEG.
Rekomendasi Kemenkes dan BPOM
Kementrian Kesehatan dan BPOM cukup reaktif ketika terjadi KLB ini. Awalnya untuk kehati-hatian direkomendasikan untuk tidak mengkonsumsi semua jenis obat sediaan sirup, yang kemudian diperkecil hanya obat sirup untuk mengobati penyakit demam-batuk-pilek saja. Setelah diteliti oleh BPOM, lebih diperkecil lagi kepada nama obat pada batch tertentu saja, lalu seperti dijelaskan di atas kini dikerucutkan pada 5 merek sirup obat. Tapi walaupun demikian, Kemenkes dan BPOM tetap mengimbau masyarakat untuk waspada, menjadi konsumen cerdas, dan selalu memperhatikan hal berikut:
- Masyarakat hendaknya tetap tenang dan waspada terhadap gejala GgGAPA seperti berkurangnya atau tidak adanya buang air kecil secara mendadak.
- Sebaiknya mengurangi aktivitas anak-anak, khususnya balita, yang memaparkan risiko infeksi (kerumunan, ruang tertutup, tidak menggunakan masker, dll.)
- Masyarakat untuk sementara waktu tidak membeli obat bebas tertentu tanpa rekomendasi tenaga kesehatan sampai didapatkan hasil investigasi menyeluruh.
- Membeli dan memperoleh obat hanya di sarana resmi, yaitu apotek, toko obat, Puskesmas atau rumah sakit terdekat.
- Membeli obat secara online dapat dilakukan hanya di apotek yang telah memiliki izin Penyelenggara Sistem Elektronik Farmasi (PSEF).
- Menerapkan “Cek KLIK" (Cek Kemasan dalam kondisi baik, Cek Label, Izin Edar, dan Kadaluarsa) sebelum membeli atau menggunakan obat.
Mencegah Gagal Ginjal Akut
Tubuh kita bisa berhenti berfungsi sama sekali hingga mencetus kematian, bila ginjal berhenti bekerja atau terjadi gagal ginjal. Maka sangat penting untuk menjaga agar ginjal tetap sehat secara umum dengan cara: menjaga tekanan darah dan gula darah agar tetap normal, memiliki berat badan yang senantiasa sehat, mengkonsumsi makanan sehat dan mengurangi natrium, menjaga hidrasi dengan mencukupkan minum, menghindari konsumsi alkohol, berhenti merokok dan menjauhi asap rokok orang lain termasuk VAPE dan rokok elektronik, bila mengkonsumsi obat bebas segera hubungi dokter ketika penyakit tidak sembuh, melakukan olahraga secara rutin dan terukur, serta menata dan memanfaatkan stres.
©IKM 2022-10
Follow Dr. Indra on Instagram
